Jinekomasti Etiyoloji, Tanı, ve Tedavisi Nedir ?
Jinekomasti Etiyoloji, Tanı ve Tedavisi Nedir ?
Erkek göğüs gelişimi, kadın meme gelişimine benzer bir
şekilde cereyan etmektedir. Dişi göğüste ergenlik döneminde, karmaşık hormonal
etkileşim oluşur ve yetişkin meme kadınının büyümesine ve olgunlaşmasına neden
olur.
Erken fetal yaşamda, bölgenin epidermisinden türetilen
epitel hücreleri daha sonra alan olarak programlandıktan sonra kanallara
üreyerek cildin yüzeyindeki meme ucuna bağlanırlar. Bu kanalların kör uçları,
daha sonraki gebeliklerde alveol yapıları oluşturmak üzere tomurcuklanır. Fetal
prolaktin, doğumda plasental östrojen ve progesterondaki azalma ile birlikte,
infantil meme puberteye kadar gerilemektedir (13).
Thelarche sırasında göğüs tomurcuğunun başlangıçtaki klinik
görünümü, kanalların bölünmesi ve büyümesi oluşur ve sonunda alveol
tomurcukları oluşturan kubbe şekilli terminal uç tomurcuklarına neden olur.
Yaklaşık olarak bir düzine alveolar tomurcuk, terminal kanalı etrafında
kümelenecek ve tip 1 lobülü oluşturacaktır. Sonunda, tip 1 lobül, alveolar
tomurcuk sayısını tip 2'de 50'ye ve tip 3 lobülde 80'e arttırarak, ductule adı
verilen 2 ve 3 lobule dönüşür. Bütün farklılaşma süreci ergenlikten sonra
yıllar alır ve gebelik sağlanmazsa asla tamamlanamaz (38).
Meme
Kalkınmasının Hormonal Düzenlenmesi
Göğüs gelişiminin başlatılması ve ilerlemesi, yerel
mediyatörlerin yanı sıra hipofiz ve yumurtalık hormonlarının koordineli bir
çabasını içerir.
ESTROJEN, GH
VE IGF-1, PROGESTERONE Ve PROLAKTİN
Östrojen ve progesteron, normal yetişkin kadın göğüs
gelişimini teşvik etmek için bütünleyici bir biçimde hareket eder. Östrojen, ER
reseptörü vasıtasıyla hareket ederek kanal büyümesini arttırırken, progesteron
da reseptörü (PR) vasıtasıyla hareket ederek alveol gelişimini destekler (13).
PR'deki nakavt farelerinin önemli duktal gelişimlerine sahipken, alveoler
diferansiyasyona sahip olmamışken (25,6), bu deneylerde, fıstığı duktal
gelişimi gösteren bir nakavt farelerinde ER'de deneyler gösterilmiştir.
Östrojenler ve progestojenler meme büyümesi için hayati önem
taşımasına rağmen ön pituiter hormonların yokluğunda etkisizdir (13). Böylece
östrojen ve GH'nin hipofizektomize ve ooforekomize edilmiş dişi sıçanlara göğüs
duktal gelişimiyle sonuçlanan çalışmalarla doğrulanması gibi, tek başına
östrojen ve östrojen artı progesteron, GH ve IGF-1 gibi başka arabulucular
olmadan göğüs gelişimini sürdüremez. Duktal büyüme üzerindeki GH etkileri,
IGF-1'in uyarılması yoluyla aracılık edilmektedir. Bu, yaşa uygun IGF-1
dokunulmamış kontrollerle karşılaştırıldığında meme gelişiminde belirgin bir
düşüş gösteren IGF-1 nakavt farelerine östrojen ve GH verilmesinin
araştırmaları ile gösterilmiştir. Bu IGF-1 nakavt farelerinde kombine östrojen
ve IGF-1 tedavisi meme büyümesini geri kazandırdı. (21, 36). Ek olarak Walden
ve ark. , Meme bezinin kendi içindeki IGF-1 mRNA'sının üretilmesini stimüle
ettiğini ve meme bezinin stromal bölmesindeki IGF-1 üretiminin göğüs gelişimini
desteklemek için yerel olarak etkili olduğunu düşündürmektedir (43). Dahası,
diğer veriler östrojenin GH sekresyonunu arttırdığını ve GH düzeylerini
arttırdığını ve bunun da östrojen ile duktal gelişimini teşvik etmek üzere
sinerji oluşturan IGF-1 üretimini stimüle ettiğini gösteriyor.
Östrojen gibi östrojen meme gelişiminde eşlik eden anterior
hipofiz hormonları olmaksızın minimal etkiye sahiptir; Progesteronun hipofiz
hormonlarıyla yakından etkileşime girdiğini tekrar gösterdi. Örneğin,
köpeklerin medroksiprogesteron asetat deposu veya proligestone gibi
progestojenlerle uzun süre tedavi edilmesi, GH ve IGF-1 seviyelerinin
yükselmesine neden olarak, progesteronun da GH sekresyonu üzerinde etkili
olabileceğini düşündürmektedir (29). Buna ek olarak, klinik çalışmalar, kadın
adet döngüsünde maksimum hücre proliferasyonunu spesifik fazlarla
ilişkilendirmiştir. Örneğin, östrojen seviyeleri en üst düzeye ulaştığında ve
progesteron düşük (1 ng / mL'den [3.1 nmol] daha düşük olduğunda) foliküler faz
sırasında maksimum proliferasyon oluşur, ancak progesteron 10-20 seviyelerine
ulaştığında luteal faz sırasında ortaya çıkar Ng / mL (31-62nmol) ve östrojen
seviyeleri foliküler fazdan iki ila üç kat daha düşüktür (38). Dahası, ER ve PR
için yapılan immünohistokimyasal çalışmalar, hemen hemen tümüyle tip 1
lobüllerde bulunan çoğalan hücrelerin en yüksek yüzdesinin ER ve PR pozitif
hücrelerin en yüksek yüzdesini içerdiğini gösterdi (38). Benzer şekilde
jinekomasti ve erkek meme karsinomasında ER, PR ve androjen reseptörlerinin
(AR) immünositolojik varlığı da vardır. Jinekomasti vakalarının% 100'ünde
(30/30) ER, PR ve AR ekspresyonu gözlendi (37). Bu veriler ışığında ve PR
nakavt farelerinin göğüs dokusunda alveol gelişimi olmadığı göz önüne
alındığında, östrojen benzeri progesteron GH sekresyonunu artırabilir ve göğüs
gelişimini, özellikle de alveolar diferansiyasyonu artırmak için meme
dokusundaki reseptöründen geçebilir (25, 16).
Prolaktin göğüs gelişiminin ayrılmaz bir diğer ön hipofiz
hormonudur. Prolaktin sadece hipofiz bezi tarafından salgılanmakla kalmaz aynı
zamanda normal meme dokusu epitel hücrelerinde ve meme tümörlerinde
üretilebilir. (39, 23). Prolaktin, sadece östrojen varlığında epitel hücre
çoğalmasını uyarır ve birlikte bulunan progesteron ile lobulo-alveolar
farklılaşmayı arttırır.
Androjen Ve
Aromataz
Göğüs üzerindeki östrojen etkileri ya dolaşan östradiol düzeyleri
ya da lokal üretilen östrojenlerin bir sonucu olabilir. Aromataz P450, C19
steroidleri, androstenedion, testosteron ve 16-a-hidroksandrostenedionun
estron, östradiol-17b ve estriole dönüşmesini katalize eder. Bu nedenle,
substrat aşırı fazlalığı veya enzim aktivitesinde bir artış östrojen
konsantrasyonlarını artırabilir ve böylece kadınlarda ve erkeklerde meme
gelişimine basamak oluşturabilir. Örneğin, genetik olarak erkek (XY) hastalarda
androjen duyarsızlık sendromlarının daha eksiksiz biçimlerinde aşırı androjen
aromatize ederek östrojene aromatikleşir, sadece jinekomasti değil aynı zamanda
fenotipik bir kadın görünümü ile sonuçlanır. Dahası, aromataz geni için
transjenik olan dişi ve erkek farelerde aromataz enziminin fazla ekspresyonunun
biyolojik etkileri meme çoğalmasını arttırmaktadır. Dişi transgenetikte
aromatazın fazla ifadesi göğüs dokusunda hiperplastik ve displastik
değişikliklerin indüksiyonunu teşvik eder. Erkek transgeniklerde aşırı aromataz
ekspresyonu artmış meme büyümesine ve jinekomasti benzeri histolojik
değişikliklere, östrojen ve progesteron reseptörlerinde bir artışa ve TGF-beta
ve bFGF gibi aşağı akış büyüme faktörlerinde artışa neden oldu (15).
Dolayısıyla, androjenler meme gelişimini doğrudan uyarmazlar, östrojene aromalaştırırlarsa
bunu yapabilirler. Bu, androjen fazlalığı veya artmış aromataz aktivitesi olan
hastalarda görülür.
FİZYOLOJİK jinekomasti, erkeklerde meme gelişimi normalde
yaşamın üç evresi sırasında ortaya çıkabilir. Birincisi, doğumdan hemen sonra
erkeklerde ve kadınlarda görülür. Bunun nedeni, gebelik sırasında anne
tarafından üretilen ve yenidoğan göğüs dokularını uyaran östradiol ve
progesteron düzeylerinin yüksek olmasıdır. Doğumdan sonra birkaç hafta devam
edebilir ve "cadı sütü" adı verilen hafif meme basması meydana
gelebilir (38).
Puberte, jinekomastinin fizyolojik olarak oluşabileceği
ikinci durumu işaret eder. Aslında, erkeklerin% 60'ına 14 yaşında taranabilir
jinekomasti var. Genellikle bilateral olmasına rağmen, tek taraflı oluşabilir
ve genellikle 3 yıllık başlangıç döneminde düzelir (38). İlginç bir şekilde,
erken ergenlik döneminde, hipofiz bezi, testosteron üretimini çoğunlukla gece
boyunca teşvik etmek için gonadotropinleri salmaktadır. Bununla birlikte,
östrojen, bütün gün boyunca yükselir. Pubertal jinekomasti olan erkek
çocuklarda jinekomasti gelişen erkeklere kıyasla azalmış androjen östrojen
oranına sahip olduğunu gösteren bazı çalışmalar bulunmaktadır (30). Ayrıca,
başka bir araştırma, jinekomasti altındaki erkek çocukların cilt
fibroblastlarında aromataz aktivitesinin arttığını gösterdi. Bu nedenle,
pubertal jinekomasti oluşum mekanizması ya androjen üretiminde azalma ya da
dolaşımdaki androjenlerde artmış aromatizasyona, dolayısıyla androjen oranına
ve östrojeni arttırmasına bağlı olabilir (26).
Jinekomastinin sık görüldüğü üçüncü yaş aralığında yaşlılık
(> 60 yaş) vardır. Bunun ortaya çıkabileceği kesin mekanizmalar tam olarak
aydınlatılamamış olsa da, kanıtlar, yaşlanmayla ilişkili hafif hipogonadizm ile
birleşince toplam vücut yağında artışa bağlı artmış periferik aromataz
aktivitesinden kaynaklanabileceğini göstermektedir. Örneğin, araştırmacılar,
obez bireylerde artmış üriner östrojen seviyelerini göstermiş ve yağ dokusunda
aromataz ifadesi sergilemiştir (32). Bu nedenle, obezite jinekomastisi gibi,
yaşlanma jinekomastisi kısmen artan aromataz aktivitesinden kaynaklanabilir ve
dolaşımdaki östrojen düzeylerinde artışa neden olabilir (7). Dahası, yalnızca
vücut yağları yaşla birlikte artmakla kalmaz, aynı zamanda mevcut yağ dokusunda
aromataz aktivitesinde bir artış olabilir, dolaşan östrojenleri daha da
artırır. Son olarak SHBG erkeklerde yaşla birlikte artar. SHBG, testosterondan
daha az afinite ile östrojen bağladığından, obez yaşlı erkekte
biyoyararlanılabilir östradiol ila biyoyararlanım testosteron oranı artabilir.
Patolojik
Jinekomasti Estrojen Arttırdı
Erkeklerde meme dokusunun gelişimi dişilerinkine benzer
şekilde gerçekleştiğinden, kadın meme dokusunu etkileyen aynı hormonlar
jinekomastiye neden olabilir. Testisler günde sadece 6-10 mg östradiol ve 2.5
mg estron salgılar. Bu, yalnızca dolaşımdaki östrojenlerin küçük bir bölümünü
(yani estradiolün% 15'i ve estronun% 5'ini) içerdiğinden, erkeklerdeki östrojen
geri kalanı sırasıyla estradiol ve estrona testosteron ve androstenedionun
ekstraglandüler aromatizasyonundan türemiştir (27). Böylece androjenlerin
periferik aromatizasyonuna aşırı üretime maruz kalan östrojen fazlasının
herhangi bir nedeni göğüs gelişimine basamak oluşturabilir.
Tümörler
Testiküler tümörler, östrojen aşırı üretimi yoluyla kan
östrojen düzeylerinin yükselmesine neden olabilir; Estrojenlere çevresindeki
aromatizasyona sahip androjen aşırı üretimi; Ve aksi halde normal Leydig
hücrelerini uyaran gonadotropinlerin ektopik sekresyonu ile. Östrojenin fazla
üretilmesine neden olan tümörler östrojen fazlalığının alışılmadık fakat önemli
bir nedenini temsil eder. Östrojen salgılayan tümör örnekleri şunları içerir:
Leydig hücre tümörleri, Sertoli hücre tümörleri, granülosa hücre tümörleri ve
adrenal tümörler.
İnterstisyel hücre tümörleri veya Leydig hücreli tümörler
tüm testis tümörlerinin% 1 -% 3'ünü oluşturur. Genellikle 20 ila 60 yaşları
arasındaki erkekler oluşur, ancak bunların% 25 kadarı prepubertal olarak
görülür. Prepuberttal olgularda, serum testosteron ve üriner 17-ketosteroid
düzeyleri ile izoseksüel erken hızda, hızlı somatik büyümede ve artan kemik
yaşında ortaya çıkan özellikler vardır. Erişkinlerde, palpabl bir testis
kütlesi ve jinekomasti ile birlikte yüksek östrojen seviyeleri gelişebilir. Çoğunlukla
benign olmasına rağmen, Leydig hücre tümörleri malign olabilir ve akciğer,
karaciğer ve retroperitoneal lenf nodlarına metastaz yapabilir (34, 14).
Sertoli hücreli tümörler tüm testiküler tümörlerin % 1'den
azını oluşturur ve her yaşta görülür, ancak üçte biri, genellikle 13 yaşın
altındaki hastalarda, genellikle 6 aydan küçük erkek çocuklarda görülür. Genç
erkek çocuklarda ortaya çıksalar da, genellikle çocuklarda endokrinolojik
etkiler oluşturmazlar. Yine çoğunluk iyi huyludur ancak% 10'a kadar habis
vardır. Jinekomasti, muhtemelen artmış östrojen üretiminden dolayı ortaya
çıkmaktadır (34).
Testislerde nadiren görülen granülosa hücre tümörleri de
östrojeni aşırı üretebilir. Aslında jinekomasti ile yarısı yalnızca onbir olgu
sunum özelliği olarak bildirilmiştir (28).
Germ hücreli tümörler, erkeklerde 15 ila 35 yaş arasındaki
en sık görülen kanserdir. Seminomatöz ve nonseminomatöz alt tiplere ayrılırlar
ve embriyonal karsinom, sarı kese kanseri, koryokarsinom ve teratomları
içerirler. Artmış alfa fetoprotein (AFP) ve b HCG, bazı tümörlerde güvenilir
göstergeler olarak işlev görür. Leydig hücresi LH reseptörünü uyarmak için
LH'ye benzer şekilde artmış b HCG'nin bir sonucu olarak, testikül östrojen
üretimi de artar ve bu da jinekomastiya neden olabilir. Germ hücreli tümörler
genellikle testislerde ortaya çıkmasına rağmen, gonadal olarak eksprese
edilebilirler, özellikle mediastende. Bu ekstragonadal tümörler aynı zamanda b
HCG üretme kapasitesine sahiptir, ancak ektopik b HCG sentezleyebilen akciğerin
geniş hücreli karsinomaları gibi diğer birçok tümörden ayırt edilmelidir (31).
Östrojenleri aşırı üreten bazı neoplazmalar aromataz aşırı
aktivitesine de sahiptir. Sertoli Hücreli tümörler, dudaklarda pigmente macül,
erkeklerde ve kadınlarda gastrointestinal polipozis ve hormonal olarak aktif
tümörlerle karakterize otozomal dominant bir hastalık olan Peutz-Jegher
sendromunda art arda aromataz aşırı aktivitesi göstererek jinekomasti, hızlı
büyüme ve Ileri kemik yaşı gösteren özellikler (18, 44, 10). Artmış aromataz
aktivitesine sahip Sertoli hücreli tümörleri, kardiyak miksoma, kutanöz
pigmentasyon, adrenal nodüller ve hiperkortizol ile karakterize otozomal
dominant bir hastalık olan Carney kompleksinde de görülebilir. Cinsiyet kordonu
tümörleri dışında, fibrolamellar hepatoselüler karsinomun 17 yaşındaki bir
erkek çocukta ciddi jinekomastiye neden olan ektopik aromataz aktivitesine
sahip olduğu gösterilmiştir (2). Dahası, adrenal tümörler aşırı miktarda
dehidroepiandrosteron (DHEA), DHEA-sülfat (DHEAS) ve androstenedion salgılarlar
ve bu da periferik olarak estradiole aromatize edilebilir.
Estrojenin
Hareketinden Neden Oluşan Neden Oluşan Nedenler
Aromataz
Faaliyetini Arttırdı
Tümörlerin yanı sıra, jinekomasti ile sonuçlanan testosteron
ve androjenlerin aşırı östrojen aromatizasyonu ile diğer koşullar da
ilişkilendirilmiştir. Örneğin, etkilenen aile üyelerinin ekstragonadal aromataz
aktivitesinde artışa sahip olduğu ailevi bir jinekomasti formu keşfedilmiştir
(5). Belirtildiği gibi, obezite yağ dokusundaki artmış aromataz aktivitesi
sayesinde östrojen fazlasına neden olabilir. Ayrıca, hipertiroidizm artmış
aromataz aktivitesi de dahil olmak üzere çeşitli mekanizmalar yoluyla
jinekomastiyi indüklemektedir (38).
Shbg'den
Estrojenlerin Değişimi
Jinekomastinin östrojen fazlalığı kaynaklı bir başka nedeni
cinsel hormon bağlayıcı globulinden (SHBG) steroid yer değiştirmeyi içerir.
SHBG androjenleri östrojenden daha hevesle bağlar. Böylece, steroidleri
SHBG'den yerinden oynayabilen herhangi bir durum ya da ilaç, östrojeni daha
kolay yerinden değiştirecek ve böylece yüksek dolaşımdaki östrojen düzeylerine
izin verecektir. İlaçlar SHBG'den deplasman haricinde birçok mekanizma ile
jinekomastiye neden olabilir. Bu ilaçlar ve mekanizmaları bir sonraki bölümde
ele alınacaktır.
DESTEKLENEN
TESTOSTERON VE ANDROJEN DİRENİŞ
Meme gelişiminde östrojen varlığı gerekir. Öte yandan
Androjenler östrojenik etkilere karşıdırlar. Bu nedenle, yetişkin erkekte
östrojen ve androjenler arasında, göğüs dokusunun büyümesini önlemek için bir
denge vardır; östrojende bir artış veya androjende bir azalma, jinekomastiye
karşı denge gösterebilir. Artmış östrojen seviyeleri, birkaç mekanizma ile
glandüler çoğalmayı artıracaktır. Bunlar glandüler dokunun doğrudan
stimülasyonunu ve LH'yi bastırarak testisler tarafından testosteron
salgılanmasını azaltır ve zaten yüksek östrojen androjen oranını abartarak
içerir.
Östrojen üretiminin artmasının yanı sıra, azalmış
testosteron seviyeleri, jinekomastiyi üreten androjen oranına östrojenin yükselmesine
neden olabilir. Primer hipogonadizm serum testosteronundaki azalma ve serum LH
düzeylerinin yükselmesiyle birlikte testiküler östradiol üretimini arttırır ve
artmış östrojen androjen oranı ile ilişkilidir. Bir XXY karyotipi ve primer
testiküler başarısızlığa sahip olan 500 erkekte 1'inde görülen Klinefelter
sendromu, gene de azalmış testosteron üretimine sekonder olan jinekomastiyi,
telafi edici artışa uğramış LH sekresyonunu, Leydig hücrelerinin aşırı
uyarılmasını ve göreceli östrojen fazlalığını içerir. Buna ek olarak, viral ve
bakteriyel orşit, travma veya radyasyon gibi birincil hipogonadizm ile
sonuçlanan herhangi bir testis hastalığı aynı mekanizmalarla jinekomastiyi de
geliştirebilir (27). Son olarak, kolesterolden testosteron sentez yolundaki
enzim eksiklikleri de testosteron seviyelerinin düşmesine ve dolayısıyla
östrojende nispi bir artışa neden olur. Örneğin, androstenedionun testosteron
ve estron ve estrondan östradiole dönüşümünü katalizleyen enzim olan
17-oxosteroid reductase'in eksikliği, daha sonra estradiole aromatize edilen,
estron ve androstenedion'da yükselmeye neden olacaktır (7).
İkincil hipogonadizm, eğer yeterince şiddetli ise, düşük
serum testosteronuna ve adrenal öncüllerin östrojenlere artan dönüşümden ötürü
beklenmedik östrojen etkisine neden olur (27). Böylece, anosmi ile konjenital
sekonder hipogonadizm biçiminde olan Kallmann sendromlu hastalar jinekomastiyi
de geliştirir. Aslında, ne olursa olsun hipogonadizm jinekomasti vakalarının
çoğunu oluşturur.
Tam ve kısmi testiküler feminizasyon (örn. Reifenstein
sendromu) da dahil olmak üzere androjen direnci sendromları, jinekomasti ve
değişen derecelerde psödohermafroditizm ile karakterizedir. Nörodejeneratif bir
hastalık olan Kennedy Sendromu, aynı zamanda, bozuk bir androjen reseptörü
nedeniyle azalmış etkili testosteron ile de ilişkilidir (38). Jinekomasti,
östradiol ve estronun yüksek androjen öncüllerinin bir sonucu olarak, meme
seviyesinde azaltılmış androjen yanıtının ve artmış östrojen düzeylerinin
kombine edilmiş bir sonucudur. Bu nedenle, bu hastalıklardaki androjenler göğüs
ve hipofiz dahil periferik dokular tarafından fark edilmez. Hipofiz bezinde
androjen direnci serum LH düzeylerinin yükselmesine ve dolaşımdaki
testosteronun artmasına neden olur. Ardından artan serum testosteronu, çevresel
olarak aromatize edilir ve jinekomastiyi yükseltir. Bu nedenle, jinekomasti,
beklenmedik androjen yanıt vermeme nedeniyle ortaya çıkan östradiol
düzeylerinin artmasının sonucudur.
Diğer
Hastalıklar
Diğer hastalık durumları da jinekomasti ile sonuçlandı.
Son dönem böbrek yetmezliği olan erkeklerde testosteron ve
yüksek gonadotropinler olabilir. Bu belirgin primer testis arızası meme
gelişiminde artışa neden olabilir (16).
Karaciğer hastalığının jinekomastisi, özellikle de sirozun
net bir etiyolojisi yoktur. Bazıları jinekomastinin muhtemelen androstenedionun
artmış ekstrakteryal aromatizasyonuna bağlı olarak östrojen aşırı üretiminin
sonucu olduğunu ve bu da sirrhotiklerde hepatik klirensi azaltabileceğini
düşünüyor. Bununla birlikte, sirrhotiklere testosteron uygulaması östradiolde
artışa neden olur, ancak jinekomasti prevalansını düşürür (11, 3, 33). Bu
nedenle, jinekomastinin karaciğer hastalığı ile ilişkisi belirgin olsa da,
güncel veriler çelişkilidir ve bunun mekanizması açık değildir.
Daha önce belirtildiği gibi, tirotoksikoz jinekomasti ile
ilişkilidir. Hastalar genellikle tiroid hormonunun periferik aromataz
üzerindeki uyarıcı etkisinden kaynaklanan yüksek östrojenlere sahiptirler.
Testosteron, olasılıkla, serbest testosteron normal olduğu için, SHBG'de tiroid
hormonu tarafından uyarılan artışa bağlı olarak da yükseltilebilir. SHBG
testosteronu östradiol'den daha hevesle bağladığından, serbest estradiol ile
serbest testosteron oranı yüksektir. Bu nedenle, normal testosteron ve artmış
östrojen ile östrojen-testosteron oranı artar. Buna ek olarak, testikül
östrojen sentezini de uyaran LH artar (16, 9). Jinekomasti omurilik
bozukluklarını da takip edebilir. Spinal kord bozukluğu olan hastaların çoğunda
depresif testosteron düzeyleri görülür ve aslında testiküler atrofiye,
hipogonadizm ve infertiliteye neden olabilir. Bazıları, bunun nükseden idrar
yolu enfeksiyonları, skrotal sıcaklığın artması ve nöropatik mesane ile
sonuçlanabileceğini ve bu da nihayetinde edinilmiş primer testis yetmezliğine
neden olduğunu düşünüyor. Bununla birlikte, tam mekanizma zor görünmektedir
(17).
Yeniden beslenen jinekomasti, malnutrisyona uğramış bir
durumdan iyileşen erkeklerde memenin gelişimine atıfta bulunmaktadır (13). Çoğu
olgu yedi ay içinde gerilerken, bu fenomenin etiyolojisi tam olarak
aydınlatılamamıştır.
HIV hastaları da jinekomastiyi geliştirebilirler. Birincil
ve ikincil hipogonadizm de dahil olmak üzere multifaktöriyel nedenlere bağlı
androjen eksikliği insidansının yüksek olduğunu göstermektedir (27).
İlaçlar
Jinekomastinin önemli bir yüzdesi, östrojen etkisinin
artmasına neden olan ilaçlar veya eksojen kimyasal maddelerden
kaynaklanmaktadır. Bu, birkaç mekanizma ile ortaya çıkabilir: 1) içsel östrojen
benzeri özelliklere sahipler, 2) endojen östrojen üretimini arttırıyorlar ya da
3) östrojene aromatize olabilen bir aşırı östrojen öncüsünü (örneğin
testosteron veya androstenedion) tedarik ediyorlar. Örneğin östrojen vajinal
kremleri ile temas, dolaşımdaki östrojen seviyelerini yükseltebilir. Bunlar
standart östrojenik kalitatif tahliller ile tespit edilebilir veya olmayabilir.
Östrojen içeren bir mendilleme kremasının mortanekte
jinekomastiye neden olduğu bildirilmiştir (4, 12). Bir fito östrojen olan
marihuana rekreasyonel kullanımı da jinekomasti ile ilişkilendirilmiştir.
Dijitalin, östrojen reseptörlerine bağlanma kabiliyeti nedeniyle jinekomastiye
neden olduğu ileri sürülmüştür (16, 35). Jinekomastinin görünümü, aromatize
olabilen androjenlerin verilmesinden sonra vücut geliştiricilerinde ve
atletlerde tanımlanmıştır. Jinekomasti, periferik aromataz enzimleri tarafından
androjenlerin östrojene dönüştürülmesinden ötürü aşırı dolaşan östrojenlerin
sebep olduğu sanılmaktadır (8).
Testosteron seviyesinin azalmasına ya testosteron sentezinin
engellenmesine ya da androjen eyleminin engellenmesine bağlı olarak doğrudan
testis hasarına neden olan ilaçlara ve kimyasallara jinekomasti neden olabilir.
Örneğin, alkilleyici ajanlar gibi kemoterapötik ilaçlar, Leydig hücresine ve
germ hücresi hasarına neden olur ve birincil hipogonadizm ile sonuçlanır.
Flutamid, prostat kanseri tedavisinde kullanılan anti-androjen, periferik
dokulardaki androjen etkisini bloke ederken cimetidin androjen reseptörlerini
bloke eder. Öte yandan, ketokonazol, testosteron sentezi için gerekli olan
steroidojenik enzimleri inhibe edebilir. Spironolakton çeşitli mekanizmalarla
jinekomastiye neden olur.
Ketokonazol gibi, testosteron sentetik yolakta (yani 17a
hidroksilaz ve 17-20-desmolaz) enzimleri inhibe ederek androjen üretimini
engelleyebilir, ancak testosteron ve dihidrotestosteronun reseptör bağlanmasını
da engelleyebilir (40). Spironolakton, testosteron düzeylerini ve biyolojik
etkileri azaltmanın yanı sıra, östrojen seviyelerini artırarak SHBG'den
estradiolü de yer değiştirir. Etanol estrojeni androjen oranına arttırır ve
birden fazla mekanizma ile jinekomastiyi de indükler. Birincisi, serbest
testosteron düzeylerini düşüren artmış SHBG ile ilişkilidir. İkincisi, testosteronun
hepatik klerensini artırır ve üçüncü olarak, testislerin kendisinde doğrudan
toksik etkiye sahiptir (27). Ne yazık ki, belirtilen ilaçların yanı sıra,
diğerlerinin çoğu bilinmeyen mekanizmalarla jinekomastiye neden oluyor
Kardiyak ve
antihipertansif ilaçlar:
Kalsiyum kanal blokerleri (verapamil, nifedipin, diltiazem)
ACE İnhibitörleri (kaptopril, enalapril
B blokerler
Amiodaron
Methydopa
Reserpin
Nitratlar
Psikoaktif ilaçlar:
Nöroleptikler
Diazepam
Nöroleptikler
Diazepam
Fenitoin
Trisiklik antidepresanlar
Haloperidol
Bulaşıcı hastalıklar
için ilaçlar:
Indinavir
Izoniazid
Etionamid
Griseofulvin
İstismar edici
İlaçlar:
Amfetaminler
Diğer:
Teofilin
Omeprazol
Auranofin
Dietilpropion
Domperidon
Penisilamin
Sulindac
Heparin
Erkek Meme
Kanseri
Erkek meme kanseri nadirdir ve tüm erkek kanserlerinin
sadece yüzde 0,2'sini oluşturur. Nadir olmasına rağmen, jinekomasti ile
ilişkili olup, ayırıcı tanıda yer almayı gerektirir. Diğer riskler arasında
Klinefelter sendromu, ekzojen östrojen maruziyeti, aile geçmişi ve testiküler
rahatsızlıklar bulunur. Bunların göğüs kanseri için spesifik risklerin
jinekomastiden sorumlu uyarıcı süreçle bağlantılı olup olmadığı belirsizdir.
Yeni kanıtlar, obezitenin ve kırmızı et tüketiminin erkek meme kanseri gelişim
riskini de arttırabileceğini gösteriyor (19).
Hasta
Değerlendirmesi
Tarih Ve
Fiziksel Sınavı
Sunum sırasında tüm hastalar kapsamlı bir öykü ve fizik
muayene gerektirir. İlaçlara, uyuşturucuya ve alkol kötüye kullanımına ve
ayrıca diğer kimyasal maruziyete özel dikkat gösterilmelidir. Hipertiroidizm,
karaciğer hastalığı veya böbrek yetmezliği gibi sistemik hastalıkların
belirtileri araştırılmalıdır. Dahası, klinisyen neoplazmayı olası bir etyoloji
olarak çağırmalıdır ve göğüs gelişiminin süresi ve zamanlaması belirlemelidir.
Açıkçası, kısa süre önce meydana gelen hızlı meme büyümesi, kronik
jinekomastiden daha önemlidir. Buna ek olarak, klinisyen birincil veya ikincil
hipogonadizmi potansiyel bir neden olarak dışa vurmak için doğurganlık, erektil
disfonksiyon ve libido hakkında bilgi vermelidir.
Tecrübelerimize göre meme muayenesi, hasta sırtüstü yatar ve
enlemesine çevreden ameliyathaneye palpasyonla yapılır. Glandüler kütle çap
olarak ölçülmelidir. Jinekomasti, çapı 2 cm veya daha büyük subareolar meme
dokusu bulması ile teşhis edilir. Fiziksel incelemede sabit bir firma kitlesi
bulunursa, malignite şüphesi vardır. Deri dimpling, meme başı retraksiyonu veya
deşarjı ve aksiller lenfadenopati olası bir tanı olarak maligniteyi daha da
destekler.
Kapsamlı bir testiküler muayene gereklidir. Bilateral küçük
testislerde testis arızası, asimetrik testis veya testis kitlesi neoplazm
olasılığını düşündürür. Görme alanı bozukluğu, hipofiz hastalığına işaret
edebilir. Tirotoksikoz, HIV hastalığı, karaciğer veya böbrek yetmezliği gibi
sistemik durumların fiziksel bulguları da değerlendirilmelidir.
Laboratuvar
Değerlendirme
Jinekomasti ile başvuran tüm hastalarda serum testosteron,
östradiol, LH ve b HCG ölçülmelidir. Daha ileri testler, öykü, fizik muayene ve
bu ilk testlerin sonuçlarına göre yapılmalıdır. Yüksek bir b HCG veya belirgin
olarak yükselmiş serum östradiolü, neoplazmayı düşündürür ve testiküler bir
tümörü tanımlamak için bir testikül ultrasona gereksinim duyulur; ancak diğer
testis dışı tümörler de b HCG salgılayabilir. Düşük bir testosteron seviyesi,
yüksek LH ve normal yüksek östrojen seviyesine sahip olması primer
hipogonadizmi belirtir. Tarih Klinefelter Sendromunu öneriyorsa kesin teşhis
için bir karyotip yapılmalıdır. Düşük testosteron, düşük LH ve normal östradiol
seviyeleri ikincil hipogonadizm anlamına gelir ve hipotalamik veya hipofiz
nedenleri araştırılmalıdır. Testosteron, LH ve östradiol seviyeleri yükselirse
androjen direnci tanısı konmalıdır. Fiziksel muayene karaciğer yetmezliği,
böbrek yetmezliği veya hipertiroidi belirtiyorsa, karaciğer, böbrek ve tiroid
fonksiyonu değerlendirilmelidir. Ayrıca meme dokusunun muayenesi habisliği
işaret ediyorsa biyopsi yapılmalıdır. Bu, meme kanseri riski yüksek olan
Klinefelter sendromlu hastalarda özel önem taşır.
Tedavi
Jinekomastiye neden olan altta yatan endokrinolojik veya
sistemik hastalığın tedavisi zorunludur. Testis tümörleri, örneğin Leydig
hücresi, Sertoli hücresi veya granülosa hücre tümörleri cerrahi olarak
çıkarılmalıdır. Cerrahiye ilave olarak, germ hücreli tümörler, cisplatin,
bleomisin ve vinblastin veya etoposid içeren kemoterapi ile daha da yönetilir
(34, 14). Tirotoksikoz, renal veya hepatik başarısızlık bulunursa, uygun tedavi
başlatılmalıdır. Jinekomastiaya neden olan ilaçlar, altta yatan durumun
yönetimindeki rolünden dolayı mümkün olduğunda kesilmelidir. Elbette, göğüs
biyopsisinde malignite belirtisi varsa mastektomi yapılmalıdır.
Herhangi bir patolojik anormallik saptanmazsa, uygun tedavi,
yakın gözlemdir. Dikkatli bir göğüs muayenesi, jinekomasti gerilene veya
stabilize olana kadar başlangıçta her 3 ayda bir yapılmalıdır, ardından göğüs muayenesi
her yıl yapılabilir. Özellikle pubertal erkek çocuklarda görülen bazı
jinekomasti vakalarının spontan olarak çözülebileceğini hatırlamak önemlidir.
Tıbbi
Tedavi
Jinekomasti şiddetliyse, çözülmezse ve tedavi edilebilir
altta yatan bir nedene sahip değilse, bazı tıbbi terapiler yapılabilir. Bunlara
testosteron, dihidrotestosteron, danazol, klomifen sitrat, tamoksifen ve
aromataz inhibitörü testolakton dahildir. Hipogonadal erkeklerin jinekomasti
ile testosteron tedavisi jinekomasti kurulduğunda meme gerilemesi
üretememektedir. Maalesef, testosteron tedavisi aslında jinekomastinin yan
etkisini estradiolle aromatize ederek üretebilir. Bu nedenle, testosteron
hipogonadizmi tedavi etmek için kullanılsa da, jinekomastiyi özel olarak
engellemek için kullanımı sınırlıdır (42). Aromatize edilemeyen bir androjen
olan dihidrotestosteron, pubertal jinekomasti uzamış hastalarda iyi yanıt
oranları ile kullanılmaktadır (22). Dihidrotestosterona intramüsküler ya da
perkütan yoldan verildiğinden yararlılığı kısıtlanabilir. Danazol, gonadotropin
sekresyonunu inhibe eden ve serum testosteron düzeylerini düşüren zayıf
androjen, prospektif plasebo kontrollü bir çalışmada incelendi; jinekomasti
hastaların% 23'ünde, plasebo alan hastaların ise% 12'sinde düzeldi (20 ). Ne yazık
ki ödem, akne ve kramp gibi istenmeyen yan etkiler kullanımını sınırlamıştır
(27). Araştırmacılar, 100 mg / gün klomifen sitrat, zayıf östrojen ve orta
dereceli antiöstrojen ile yüzde 64 yanıt oranını bildirdiler (24).
Daha düşük dozda
klomifen farklı sonuçlar vermiştir, bu da klomifen denendiğinde daha yüksek
dozların uygulanması gerektiğini göstermektedir. Tam bir regresyon
belgelenmemesine rağmen, aynı zamanda bir antiöstrojen olan tamoksifen, meme
boyutunda istatistiksel olarak anlamlı gerileme elde edilen 2 randomize çift
kör çalışmada incelenmiştir (1). Bir çalışmada jinekomasti tedavisinde
tamoksifen ile danazol karşılaştırılmıştır. Tamoksifen alan hastalarda,
tamoksifen ile tedavi edilen hastaların% 78'inde tam çözünürlük ile daha fazla
yanıt alınmasına karşın, danazol ile tedavi edilen hastada sadece% 40'lık bir
yanıt karşın, relaps oranı tamoksifen grubunda daha yüksekti (41). Tam göğüs
gerilemesi sağlanamamasına ve tedavide tekrarlama şansının mevcut olmasına
rağmen, göreceli olarak daha düşük yan etki profili nedeniyle tamoksifen, diğer
tedavilere kıyasla daha makul bir seçenek olabilir. Kullanıldığında, tamoksifen
en az 3 ay boyunca günde iki defa 10 mg'lık bir dozda verilmelidir (27). Bir
aromataz inhibitörü, testolakton, umulmayan etkileri olan kontrolsüz bir
çalışmada da araştırılmıştır (45). Jinekomasti tedavisinde kullanışlılığı
konusunda herhangi bir öneri yapılmadan önce bu ilaç üzerinde daha fazla
çalışma yapılmalıdır.
Cerrahi
Tedavi
Tıbbi tedavinin özellikle de uzun zamandır devam eden
jinekomasti vakalarında veya jinekomastinin hastanın günlük yaşam
aktivitelerine müdahale ettiği durumlarda etkisiz olduğu zaman cerrahi tedavi
uygundur. Gerektiğinde liposuction ile birleştirilmiş glandüler dokunun
çıkarılması da buna dahildir. Deneyimlerimize göre, gözle görünmeyen yara izini
önlemek için hassas kozmetik cerrahi tekniklerin kullanılması gerekiyor.
Özet
Özetle jinekomasti nispeten yaygın bir hastalıktır.
Gelişiminin nedenleri, benign fizyolojik süreçlerden nadir görülen neoplazilere
kadar uzanıyor. Bu nedenle, jinekomastinin etyolojisini doğru bir şekilde
teşhis etmek için, klinisyen göğüs gelişiminde rol oynayan hormonal faktörleri
anlamalıdır. Kadın meme gelişimine paralel olarak, östrojen, GH ve IGF-1 ile
birlikte erkeklerde meme büyümesi için gereklidir. Erkeklerde östrojen ve
androjenler arasında bir denge mevcut olduğundan, dolaşımdaki östrojeni
artırabilen veya dolaşımdaki androjeni düşürebilen, androjen oranına östrojenin
yükselmesine neden olan herhangi bir hastalık durumu veya ilaç, jinekomasti
indükleyebilir. Neoplazi dahil etyolojilerin çeşitliliği nedeniyle, dikkatli
bir tarih ve fiziksel işlem yapmak zorunludur. Jinekomasti teşhisi konduktan
sonra, altta yatan nedene yönelik tedavi gereklidir. Altta yatan bir neden bulunmazsa,
yakın gözlem uygundur. Ancak jinekomasti şiddetliyse tıbbi tedavi yapılabilir
ve eğer etkin değilse glandüler doku cerrahi olarak çıkarılabilir.
Referanslar:
Alagaratnam TT: Idiopathic gynecomastia treated with
tamoxifen; a preliminary report. Clin Ther 9:483-7, 1987
2. Agarwal VR, Takayama K, Van Wyk JJ, Sasano H, Simpson ER,
Bulun SE: Molecular Basis of Severe gynecomastia Associated with Aromatase
Expression in a Fibrolamellar Hepatocellular Carcinoma. Journal of Clinical
Endocrinology and Metab 83(5): 1797-1800, 1988
3. Bahnsen M, Gluud C, Johnsen SG: Pituitary-testicular
Function in Patients with Alcoholic Cirrhosis of the Liver. European Journal of
Clinical Investigation 11: 473-479, 1981.
4. Bhat N, Rosato E, Gupta P: gynecomastia in a mortician: A
case report. Acta Cytol 34:31, 1990.
5. Berkovitz GD, Guerami, Brown TR, MacDonald PC Migeon CJ:
Familial gynecomastia with Increased Extraglandular Aromatization of Plasma
Carbon 19-Steroids. Journal of Clinical Investigation 75: 1763-1769, 1985.
6. Bocchinfuso WP, Korach KS: Mammary Gland Development and
Tumorigenesis in Estrogen Receptor Knockout Mice. Journal of Mammary Gland
Biology and Neoplasia 90: 323-334, 1997.
7. Braunstein: Aromatase and gynecomastia. Endocrine-Related
Cancer 6: 315-324, 1999.
8. Calzada L, Torres-Calleja JM, Martinez N: Measurement of
Androgen and Estrogen Receptors in Breast Tissue from Subjects with Anabolic
Steroid-Dependent gynecomastia. Life Sciences 69 (2110): 1465-1479.
9. Chan WB, Yeung VT, Chow CC, So WY, Cockram CS:
Gynaecomastia as a Presenting Feature of Thyrotoxicosis. Postgraduate Medical
Journal 75(882): 229-231, 1999.
10. Coen P, Kulin H, Ballantine T, Zaino r, Frauenhoffer E,
Boal D, Inkster S, Brodie A, Santen R: An Aromatase-Producing Sex-cord Tumor
Resulting in Prepubertal gynecomastia. New England Journal of Medicine 324 (5):
317-22, 1991.
11. Edman DC, Hemsell DL, Brenner PF: Extraglandular
Estrogen Formation in Subjects with Cirrhosis. Gastroenterology 69: 819, 1975.
12. Finkelstein J, McCully W, MacLaughlin D, et al.: The
mortician’s mystery: gynecomastia and reversible hypogonadotropic hypogonadism
in an embalmer. N Eng J Med 319:961, 1988.
13. Franz A, Wilson J: Williams Textbook of Endocrinology ninth
edition, 877-885, 1998.
14. Gana BM: Leydig Cell Tumor, British Journal of Urology
75(5): 676-8, 1995.
15. Gill K, Kirma N, Tekmal RR: Overexpression of Aromatase
in Transgenic Male Mice Results in the Induction of gynecomastia and other
Biochemical Changes in Mammary Gland. Journal of Steroid Biochemistry and
Molecular Biology 77(1):13-18, 2001.
16. Glass AR: gynecomastia. Endocrinology and Metabolism
Clinics of North America. 23(4): 825-837, 1994.
17. Herito RJ, Dankner R, Berezin M, Zeilig G, Ohry A:
gynecomastia Following Spinal Cord Disorder. Archives of Physical Medicine and
Rehabilitation 78(5): 534-537, 1997.
18. Hertl MC, Wiebel J, Schafer H, Willig HP, Lambrecht W.
Feminizing Sertoli Cell Tumors Associated with Peutz-Jeghers Syndrome: An Increasingly
Recognized Cause of Prepubertal gynecomastia. Plastic Reconstructive Surgery
102(4):1151-57, 1998.
19. Hsing A, McLaughlin J, Cocco p, Chen H, Fraumeni JF:
Risk factors for male breast cancer. Cancer Causes and Control 9; 269-275,
1998.
20. (Jones DJ, Holt SD, Surtees P, et al: A comparison of
danazol and placebo in the treatment of adult idiopathic gynaecomastia: results
of a prospective study in 55 patients. Ann R Coll Surg Engl, 72:296-8, 1990.)
21. Kleinberg DL, Feldman M, Ruan W: IGF-1: An Essential
Factor in Terminal End Bud Formation and Ductal Morphogenesis. Journal of
Mammary Gland Biology and Neoplasia 5(1):7-17, 2000.
22. Kuhn JM, Roca R, Laudat MH, et al: Studies on the
treatment of idiopathic gynecomastia with percutaneous dihydrotestosterone.
Clin Endo 19: 513-20, 1983.)
23. LeProvost F, Leroux, C, Martin P Gaye P, Djiane, J,
Prolactin Gene Expression in Ovine and Caprine Mammary Gland,
Neuroendocrinology 60: 305-313, 1994.
24. Leroith D, Sobel R, Glick SM: The effect of clomiphene
citrate on pubertal gynaecomastia. Acta Endocrinol (copenh). 95:177-80, 1980.
25. Lubahn, DB, Moyer JS, Golding TS: Alteration of
Reproductive Function but not Prenatal Sexual Development after Insertional
Disruption of the Mouse Estrogen Receptor Gene. Proc Soc Natl Acad Sci USA
90:11162-11166, 1993.
26. Mahoney CP: Adolescent gynecomastia. Differential
Diagnosis and Management. Pediatric Clinics of North America 37(6): 1389-1404,
1990.
27. Mathur R, Braunstein: Gynecomastia: Pathomechanisms and
Treatment Strategies. Hormone Research 48:95-102, 1997.
28. Matoska J, Ondrus D, Talerman A: Malignant Granulosa
Cell Tumor of the Testes Associated with gynecomastia and LongSurvival. Cancer
69(7): 1769-72, 1992.
29. Mol JA, Van Garderen E, Rutteman GR, Rijnberk A: New
Insights in the Molecular Mechanism of Progestin-induced Proliferation of
Mammary Epithelium: Induction of the Local Biosynthesis of Growth Hormone in
the Mammary Gland of Dogs, Cats, and Humans. Journal of Steroid Biochemistry
and Molecular Biology 57 (1-2): 67-71, 1996.
30. Moore DC, Schlaepfer, LP, Sizonenko PC: Hormonal Changes
During Puberty: Transient Pubertal Gynecomastia; Abnormal Androgen-Estrogen
Ratios. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 58:492-499, 1984.
31. Moran CA, Suster S: Primary Mediastinal Choriocarcinoma:
A Clinicopathologic and Immunohistochemical Study of Eight Cases. American
Journal of Surgical Pathology 21(9): 1007-1012, 1997.
32. Niewoehner CB, Nuttall FQ: gynecomastia in Hospitalized
Male Population. American Journal of Medicine 77: 633-638, 1984.
33. Olivo J, Gordon GG, Raifi F: Estrogen Metabolism in
Hyperthyroidism and in Cirrhosis of the Liver. Steroids 26: 47-56, 1975.
34. Richie J: Campbell’s Urology 7th Edition, 2439-2443,
1998.
35. Rifka SM, Pita JC, Vigersky RA, et al. Interaction of
digitalis and spironolactone with human sex steroid receptors. J Clin
Endocrinol Metab 1977; 46:228-244.
36. Ruan W, Kleinberg DL: Insulin-like Growth Factor I is
Essential for Terminal End Bud Formation and Ductal Morphogenesis during
Mammary Development. Endocrinology 140(11): 5075-81, 1999.
37. Sasano H, Kimura m, Shizawa s, Kimura N, Nagua H,
Aromatase and Steroid Receptors in gynecomastia and Male Breast Carcinoma: an
Immunohistochemical Study. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 81
(8): 3063-7, 1996.
38. Santen R: Endocrinology fourth edition vol. 3:
2335-2341, 2001
39. Steinmetz R, Grant A, Malven, P: Transcription of
Prolactin Gene in Milk Secretory Cells of the Rat Mammary Gland. Journal of
Endocrinology 36: 305-313,1993.
40. Thompson DF, Carter J: Drug-induced gynecomastia.
Pharmacotherapy 13(1): 37-45, 1993.
41. Ting AC, Chow LW, Leung YF: Comparison of tamoxifen with
danazol in the management of idiopathic gynecomastia. Am Surg 66(1):38-40,
2000.
42. Treves N: Gynecomastia: the origins of mammary swelling
in the male: and analysis of 406 patients with breast hypertrophy, 525 with
testicular tumors, and 13 with adrenal neoplasms. Cancer 11: 1083-102, 1958.
43. Walden PD, Ruan W, Feldman M, Kleinberg DL: Evidence
that the Mammary Fat Pad Mediated the Action of Growth Hormone in Mammary Gland
Development, Endocrinology 139 (2): 659-62, 1998
44. Young S, Gooneratne S. Straus FH 2nd, Zeller WP, Bulun
SE, Rosenthal IM: Feminizing Sertoli Cell Tumors in Boys with Peutz-Jehgers
Syndrome. American Journal of Surgical Pathology 19 (1):50-58, 1995.
45. Zachmann M, Eiholzer U, Muritano M, et al: Treatment of
pubertal gynaecomastia with testolactone. Acta Endocrinol supple (copenh)
279:218-26, 1986.
0 yorum:
Yorum Gönder